Toxoplazmóza 2
Diagnostika
Diagnostika toxoplazmózy je založená na sérologickom vyšetrení, histologickom vyšetrení lymfatických uzlín, placenty a priamom dôkaze trofozoitov v tkanivách alebo izolácii T. gondii. Najčastejšie sa používajú nepriame diagnostické metódy na dôkaz anti-toxoplazmových protilálok v sére. Medzi základné sérologické reakcie patrí fixácia komplementu (KFR), nepriama imunofluorescencia (NIFT) a enzýmová imunoanalýza a jej modifikácie (ELISA).
V minulosti sa používala aj imunoelektroforéza v agare (MPA), nepriama hemaglutinácia a neutralizačný test in vitro (Sabin-Feldmanova reakcia – práca zo živými kmeňmi T.gondii).
Keďže veľká časť populácie sa počas života s toxoplazmózou stretla a určité hladiny protilátok pretrvávajú, nestačí zistiť, či pacient má anti-toxoplazmové protilátky. Pre posúdenie rizika infekcie plodu alebo nevyhnutnosti terapie je kľúčová znalosť fázy infekcie. Stav infekcie je možné posúdiť z dynamiky protilátok, jednak celkových, ako aj jednotlivých imunoglobulínových tried.
Pri akútnej toxoplazmóze hladiny protilátok stúpajú (IgM a IgA strmo, IgG pozvoľne), takže v sére je možné zistiť vysoký titer špecifických protilátok typu IgM a IgA, zatiaľ čo hladiny IgG sú spočiatku nízke. Vzostup titra protilátok svedčí o aktívnej infekcii, stabilne vysoké titre o nedávnej odznievajúcej infekcii a stabilne nízke titre o chronickej, latentnej infekcii. Po doznení akútnej fázy sú titre celkových protilátok stabilné alebo klesajú, hladiny IgM a IgA postupne klesajú až na hranicu citlivosti stanovenia, zatiaľ čo IgG sa dlhodobo udržujú na vysokých hodnotách a len pomaly klesajú. Často krát je zložité urobiť jednoznačný záver na základe jedného vyšetrenia. V prípade akýchkoľvek nejasností sa odporúča opakovať vyšetrenie za 2-3 týždne a sledovať dynamiku protilátok (pokles alebo vzostup titra). Na základné skríningové vyšetrenie celkových protilátok sa používa komplement fixačná reakcia (KFR), prípadne nepriamy imunofluorescenčný test (IFT). Pre presnejšie určenie fázy ochorenia sa robia doplňujúce vyšetrenia imunoenzymatickými metódami (ELISA).
Protilátky IgM sú markerom akútnej infekcie. Objavujú sa 2-4 týždne po infekcii a vymiznú do 9 mesiacov po nákaze. U niektorých pacientov však môžu pretrvávať v nízkych hladinách oveľa dlhšiu dobu. Neprechádzajú cez placentárnu bariéru z matky na dieťa, čo má veľký význam pri diagnostike akútnej toxoplazmózy novorodenca.
Prítomnosť IgA protilátok je dôležitým potvrdením akútnej infekcie, pretože IgA spravidla vymiznú skôr ako IgM (do 6 mesiacov). Stanovenie IgA je nevyhnutné v sporných prípadoch, kedy IgM neposkytuje jednoznačnú informáciu.
Protilátky IgG sa objavujú za 1-2 týždne po infekcii s vrcholom 2-5 mesiacov a len pozvoľne klesajú. V nízkych titroch potom pretrvávajú niekoľko rokov, často aj po celý život. Materské IgG protilátky klesajú po narodení a vymiznú za 4-6 mesiacov.
Na presné určenie fázy infekcie sa v posledných rokoch využíva aj stanovenie avidity protilátok IgG. Avidita vyjadruje pevnosť väzby medzi antigénom a protilátkou. Protilátky, ktoré sa tvoria v prvých fázach infekcie sa neviažu k antigénu príliš pevne, ich avidita je nízka. V priebehu infekcie imunitná odpoveď vyzrieva a avidita protilátok narastá.
Dôležitou súčasťou sérologickej diagnostiky je vyšetrovanie gravidných žien. V praxi sa osvedčuje screening vychádzajúci zo schémy, kedy sú budúce matky prvýkrát vyšetrené čo najskôr po potvrdení tehotenstva (celkové anti-toxoplazmové protilátky KFR). Ženy, ktorých nález zodpovedá prekonanej toxoplazmóze sa už ďalej nesledujú, pretože nákaza prekonaná pred tehotenstvom má protektívny účinok na plod. Naopak, ženy úplne negatívne sa podrobia druhému (4-5 mesiac gravidity) a následne tretiemu (8-9 mesiac) vyšetreniu. Ak sa zistí sérologická pozitivita (IgM a IgA ELISA), znamená to, že sa v priebehu tehotenstva nakazili a došlo ku sérokonverzii. Nakoľko hrozí nebezpečenstvo infekcie plodu, je potrebné vykonať prenatálne vyšetrenie a zahájiť terapiu.
U novorodencov, u ktorých ešte nie je tvorba protilátok úplne vyvinutá, aj veľmi nízke hladiny IgM a IgA môžu signalizovať infekciu. Naopak dôkaz IgG protilátok a ich pozitivita ešte nesvedčí o infekcii, pretože IgG protilátky môže dieťa získať od matky transplacentárne. Je dôležité urobiť všetky vyšetrenia paralelne u matky aj novorodenca.
Rovnako u lokálnej infekcii oka je produkcia systémových protilátok minimálna. V takýchto prípadoch je považovaný za pozitívny výsledok aj nález nízkych hladín protilátok akejkoľvek triedy, vrátane nízkych hladín IgG a nízkych titrov KFR.
Zvláštnu pozornosť je potrebné venovať osobám so zníženou imunitou a HIV pozitívnym pacientom, pretože latentná infekcia by sa mohla reaktivovať.
V špeciálnych prípadoch napr. vyšetrovanie plodovej vody, likvoru, fetálnej krvi, očnej tekutiny alebo bioptického materiálu je možné vykonať priamy dôkaz parazita pokusom na myšiach alebo metódou PCR.
Terapia
V terapii toxoplazmózy sa uplatňujú tri skupiny liečiv: 1. sulfonamidy (sulfodiazin) 2. protimalarické chemoterapeutikum pyrimethamin a 3. antibiotikum spiramycin. Tieto liečivá sa spravidla užívajú v kombinácii.
Špecifická terapia u imunokompetentných osôb nie je rutinne indikovaná, s výnimkou primárnej infekcie počas gravidity, aktívnej chorioretinitídy, myokarditídy alebo iného orgánového postihnutia. V terapii sa používa kombinácia pyrimethamin - sulfodiazin a kyselina listová po dobu 4 týždne. U HIV pozitívnych pacientov a u očnej formy toxoplazmózy sa pridáva klindamycin.
Terapia tehotných žien je problematická. V prvom trimestri sa používa iba spiramycin. Kombinácia pyrimethamin - sulfodiazin sa doporučuje až od druheho trimestra, ak sú preukázatelné známky infekcie plodu. U novorodencov sa podáva kombinácia pyrimethamin – sulfodiazin po dobu 4 týždne, s nasledovným podávaním spiramycinu po dobu 6 týždňov. Pre zníženie hematotoxického účinku pyrimethaminu (útlm krvotvorby) sa doporučuje v priebehu terapie podávať prípravok kyseliny listovej.
Účinok chemoterapeutík ako aj pôsobenie protilátok sa uplatňuje prevažne na trofozoitné štádium. Na tkanivové cysty však nepôsobia, pretože v nich uložené bradyzoity sú chránené membránou cysty. To je aj príčinou, že toxoplazmóza prejde do chronického alebo latentného štádia.
Epidemiológia a prevencia
Toxoplasma gondii je kozmopolitný, ubikvitárny parazit, vysktujúci sa takmer bez geografických, ekologických a klimatických hraníc. Toxoplazmóza ako ochorenie zvierat prenosné na človeka patrí medzi zoonózy. Ďalšími medzihostiteľmi a zároveň rezervoármi sú rôzne domáce (ovca, koza, krava, prasa, králik, sliepka) a divožijúce zvieratá (zajac, diviačia a srnčia zver, vtáky). U všetkých zvierat môžu byť prítomné infekčné štádiá v tkanivách (svaly, mozog). Tkanivové cysty sú životaschopné veľmi dlhú dobu, pravdepodobne po celý život.
Toxoplazmóza, s výnimkou kongenitálnej infekcie nie je prenosná z človeka na človeka. Človek je vnímavý na primoinfekciu v každom veku. Inkubačná doba sa pohybuje od 5-23 dní. Sérologická prevalencia (10-80%) ukazuje, že toxoplazmóza je jednou z najčastejších infekcií človeka. Literatúra uvádza, že vo Francúzsku sa až 85% populácie stretlo s týmto ochorením.
Človek sa môže infikovať niekoľkými spôsobmi:
- prehltnutie infekčných oocýst vylúčených mačkou, napr. sekundárna kontaminácia pitnej vody, neumytá zelenina, špinavé ruky, nedodržiavanie hygieny;
- zjedenie surového alebo nedostatočne tepelne upraveného mäsa iných medzihostiteľov obsahujúceho tkanivové cysty;
- transplacentárne pri primoinfekcii matky počas gravidity;
- transfúziou krvi a orgánovou transplantáciou;
- poranenie laboratórnych pracovníkov pri manipulácii so živými kmeňmi.
Mačka má mimoriadny epidemiologický význam, pretože v stolici vylučuje odolné toxoplazmové oocysty, ktorými sa môžu nakaziť hlavne deti na pieskoviskách, ale aj gravidné ženy pracujúce v záhradách. Výskyt toxoplazmózy u mačiek závisí od ich veku a spôsobu života. Túlavé, mestské mačky majú vyššiu frekvenciu výskytu toxoplazmózy, ako mačky na dedinách. Ušľachtilé mačky, chované v byte bez možnosti výbehu, sú oproti mačkám, ktoré sa pohybujú vonku, vystavené toxoplazmovej nákaze iba minimálne. Najmä ak sú kŕmené výlučne komerčnou suchou potravou, prípadne premrazeným surovým mäsom.
Ohrozenou skupinou sú aj osoby pracujúce so surovým mäsom (bitúnky, mäsokombináty, hydinárne), zvieratami (veterinári, ošetrovatelia zvierat, chovatelia mačiek) a zdravotnícky pracovníci, u ktorých je zvýšené nebezpečenstvo profesionálnej nákazy.
Prevencia spočíva v dodržiavaní všeobecných hygienických zásad, preventívnych opatrení a cielenej zdravotníckej osvete. V niektorých štátoch (Rakúsko, Francúzsko) je zavedený povinný sérologický skríning gravidných žien na toxoplazmózu. Ochorenie na toxoplazmózu podlieha u nás povinnému hláseniu.
Preventívne opatrenia:
- obmedzenie styku s mačkami a materiálmi kontaminovanými fekáliami mačiek (hlavne gravidné ženy), používanie rukavíc;
- denné čistenie mačacej toalety a odstraňovanie mačacích výkalov;
- doma chované mačky nekŕmiť surovým mäsom, pravidelné veterinárne vyšetrenie mačiek;
- hygiena potravín, prevencia infekcie z mäsa, vajec, mlieka – nekonzumovať surové a nedostatočne tepelne upravené mäso, vajcia, nepasterizované mlieko;
- dodržiavanie zásad osobnej hygieny, umývanie rúk po manipulácii so surovým mäsom;
- sérologické vyšetrenie gravidných žien.
RNDr. Jozef Strhársky
Národné referenčné centrum pre toxoplazmózu
Regionálny úrad verejného zdravotníctva
Banská Bystrica
26.02.2006